Varför orsakar perifer neuropati smärta?

Steven Scherer, M.D., Ph.D.
William N. Kelley Docent i neurologi
University of Pennsylvania Medical Center
Philadelphia, PA 19104-6077

(Redaktörens anmärkning: Denna information presenterades som en del av Dr.Scherer s presentation vid CMTA patienten / familj konferens vid University of Pennsylvania Medical School.)

Perifera nerver är en samling nervtrådar som kommer från många olika typer av nervceller. Motor fibrerna kommer från motoriska nervceller som finns i ryggmärgen. Sensoriska axoner kommer från nervceller som ligger utanför ryggmärgen i stora kluster som kallas ganglier. De ganglier som innehåller sensoriska neuroner för benet ligger i ländryggen (kallas lumbala och sakrala nivåer), de för armen finns i nacken (kallas hals-regionen). Alla dessa ganglier innehåller tusentals sensoriska nervceller.

Varje sensoriska neuron har två ändar. Ena änden är ansluten till en vävnad i kroppen (en bit hud, muskler, ben, etc.), och den andra änden är kopplad till ryggmärgen. Under normala förhållanden genereras känslan endast efter stimulering i slutet av en nervfiber som finns i kroppen. Känselnervtrådar vidarebefordrar denna information till ryggmärgen, och celler i ryggmärgen, som i sin tur vidarebefordrar denna information till hjärnan. Det finns många typer av sensoriska neuroner.

Det är därför vi kan uppfatta så många olika känslor. T.ex. värme, kyla, lätt beröring, vibrationer och rörelser av hårstrån på vår hud. Andra upplevelser är mindre uppenbara, såsom vår förmåga att avgöra förflyttningar av våra armar och ben. Varje typ av känsel, inklusive smärta, förmedlas till ryggmärgen via olika typer av sensoriska neuroner.

Så vad har detta med smärtan att göra? Det är troligt att vissa typer av neuropati skada sensoriska fibrer som förmedlar smärta, vilket får dem att vara hyperaktiva även i avsaknad av stimulans. Med andra ord, skadade "hyperaktiva smärt fibrer" lurar hjärnan att uppfatta en smärtsam stimulans även om inget är närvarande. De hyperaktiva fibrerna kanske inte ens är ordentligt ansluten till deras vävnad, vilket förklarar varför människor kan uppleva smärta i sina domnade fötter eller ben.

Det bör stå klart att inte all smärta är orsakad av neuropati eller perifer neuropati. Smärtan av artrit och huvudvärk, till exempel, transporteras, men är inte orsakade av sensoriska fibrer. Även den smärta som orsakas av fotens missbildningar på grund av neuropatier, orsakas inte av skadade sensoriska fibrer, de sensoriska fibrerna förmedlar bara information till ryggmärgen. Alla människor som har perifer neuropati har inte smärtsymtom. Smärta är dock ett vanligt symptom på vissa typer av neuropati, såsom diabetesneuropati, där små sensoriska fibrer kan vara oproportionerligt drabbade. Bland personer som har ärvt neuropati, är smärta betydligt mindre vanligt i demyeliniserande former än i axonal former som påverkar små sensoriska fibrer.

Principerna för behandling av smärtsam perifer neuropati.

Om neuropati orsakar smärta som minskar livskvaliteten, då bör detta symtom behandlas. Enligt min uppfattning att hantera smärta effektivt så måste det finnas en förståelse mellan patienten och läkaren. Patienten måste förstå deras smärta när den inträffar, hur bra droger fungerar, biverkningar av läkemedel (särskilt i vilken grad man påverkas) och meddela detta till läkaren. Läkaren behöver veta hur mediciner fungerar och annan relevant information om dem, deras varaktighet, vanliga biverkningar, potentiella interaktioner med andra läkemedel, och om patienten har andra komplicerande medicinska problem - och meddela detta till patienten.

Målet är att maximera patientens livskvalitet. I praktiken bör patienten ta den mängd medicin som effektivt hanterar smärtan, men som inte orsakar oacceptabla biverkningar. I det ideala fallet skulle patienten vara smärtfri utan biverkningar. I värsta fall har patienten oacceptabla biverkningar vid en dos som inte producerar någon smärtlindring alls. Vanligtvis får man en dos av en medicin som ger viss smärtlindring men som också ger några biverkningar. Det bör klargöras att endast patienten kan veta om en medicin fungerar och om det har godtagbara biverkningar.


Läkemedel för behandling av smärtsam perifer neuropati.

Många läkemedel har rapporterats fungera för smärtsam perifer neuropati. Några har studerats i strikt genomförda kliniska prövningar, såsom desipramin för smärtsam diabetesneuropati. Flera har rapporterats vara effektiva för smärtsam neuropati, även andra typer av smärtsyndrom såsom postherpetisk neuralgi och trigeminusneuralgi. Jag känner inte till några studier som specifikt har undersökt behandling av smärta i ärvda neuropatier. Oavsett vilken medicin är logiken densamma:

* Införa ett läkemedel i taget. Ändra doser av två läkemedel samtidigt gör det svårt att avgöra vilken medicin som är ansvarig för en viss effekt (särskilt en biverkan).
* Använd en gradvis ökande dos av en medicin tills antingen en god smärtlindring erhållits eller oacceptabla biverkningar uppstår. Detta är den centrala idén, och alltför ofta har jag sett patienter som tagit potentiellt effektiva läkemedel men med en dos som varken hjälper smärtan eller som orsakar betydande biverkningar.
* Om en medicin misslyckas, prova en annan.



De mediciner som fungerar för smärtan av neuropati kan delas in i ett fåtal grupper:

Tricykliska antidepressiva (t.ex. amitriptylin / Elavil, nortriptylin, desipramin / norpramin). Dessa läkemedel användes ursprungligen som anti-depressiva medel, vanligtvis vid mycket högre doser än vad de används för vid behandling av smärtsamma neuropatier. De fungerar troligen genom att blockera receptorer noradrenalin. De tas vanligtvis en gång om dagen, en timme eller så innan sömn, eftersom de är långsamt metaboliserade (alltså tas en gång dagligen) och ofta orsakar en viss dåsighet, sedering (och tas således före sömn). Tröttheten är ofta en bra bieffekt när smärtan stör sömnen. Man börjar vanligen med en låg dos (25 mg eller 10 mg) och "bygger upp" dosen tills antingen en god effekt uppnåtts eller om det finns oacceptabla biverkningar (50-100 mg). Även dåsighet, muntorrhet och kognitiva biverkningar är vanliga (och det finns andra biverkningar också). Det är viktigt att veta att de tricykliska normalt tar 2-4 veckor att bli effektiv mot smärtan, och att allvarliga biverkningar ofta minskar med tiden.

Neurontin (gabapentin). Detta läkemedel är inte godkänt för behandling av kronisk smärta, men används troligen i större utsträckning av denna anledning än för behandlingen av den godkända tillståndet, epilepsi. Den var avsedd att vara långvarig och härma en signalsubstans, GABA. Neurontin finns i 100, 200 och 300 mg kapslar, och dessa tas varje 6-8 timmar. Kognitiva förändringar är den vanligaste biverkningen. Enligt min erfarenhet fungerar Neurontin mindre tillförlitligt än tricykliska antidepressiva läkemedel.

Narkotika. Knepet för att använda narkotika är att matcha verkningstiden med varaktigheten av smärta, och låta patienten komma på den dos som ger adekvat smärtlindring med acceptabla biverkningar. Det finns några typer av långtidsverkande narkotika:

* MS Contin (den aktiva ingrediensen är morfin, 15, 30, 60, 100 mg tabletter), fungerar i ca 12 timmar.
* Oxycontin (den aktiva ingrediensen oxykodon, 10, 20, 40 mg tabletter), fungerar i ca 12 timmar.
* Duragesic fläckar (den aktiva substansen är fentanyl, kommer i 10cm2/2.5 mg, 20cm2/5.0 mg, 30cm2/7.5 mg och 40cm2/10 mg plåster), varar under 2-3 dagar/plåster.

Det finns många typer av kortverkande medel. (Jag använder ofta den vanliga formen av oxykodon, som varar 3-4 timmar.) Jag ber vanligtvis patienter att använda både långverkande narkotika på ett regelbundet schema (oftast var 8 timmar) för behandling av ständig värk, och använda en kortverkande för när den värsta smärtan uppstår (de episoder av smärta som inte är "skyddad" av den långverkande medicinen. När smärtan är värre under en viss tid på dagen (sen eftermiddag till tidig kväll), rekommenderar jag att använda oxykodon (för 2-3 timmars smärtfrihet) eller Oxycontin/MS (för 8 timmars smärtfrihet), beroende på hur länge smärtan varar. Precis som tricylics, så orsakar narkotikan dåsighet och har andra biverkningar, exempelvis förstoppning. Tricykliska och narkotika fungerar ofta bra tillsammans för smärtlindring (tricykliska "förstärker" den smärtlindring narkotika ger).

Tegretol (karbamazepin). Detta läkemedel är heller inte godkänt för behandling av kronisk smärta, utan för epilepsi, men används i större utsträckning vid smärtlindring. Tegretol blockerar spänningskänsliga natriumkanaler. Enligt min erfarenhet fungerar Tegretol bara ibland. Tegretol kommer i 100 och 200 mg tabletter som tas var 6 timme. En varaktig form (Tegretol XR) kommer i 100, 200 och 400 mg tabletter, dessa tas varje 12 timmar.

Antiinflammatoriska medel. Det finns i princip två typer av anti-inflammatoriska läkemedel - kortikosteroider (dessa är annorlunda än de prestationshöjande "steroider" som används som doping) och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).

Prednison, prednisolon och decadron är exempel på kortikosteroider. Dessa läkemedel används för långtidsbehandling av vissa kroniska inflammatoriska sjukdomar, men oftare används dessa i mer kortsiktiga förhållanden. Kortikosteroider bör inte användas vid behandling av smärtsamma neuropatier, om inte den underliggande orsaken till neuropati är ett inflammatoriskt tillstånd.

Det finns många NSAID, inklusive följande:

* Aspirin, inklusive Ecotrin. Acetylsalicylsyra eller andra salicylater som är en aktiv ingrediens i många läkemedel, inklusive Excedrin, Disalcid.
* Det finns många nyare NSAID - Anaprox / naproxen, Clinoril, Daypro, Feldene, Indocin / indometacin, Lodine, Motrin / ibuprofen, Naprosyn, Orudis, Relafen, Tolectin, Toradol / ketoprofen, Voltaren.
* Det nyaste NSAID läkemedlet är en COX1 hämmare. (Vioxx har tagits bort från marknaden och Celebrex har ett antal potentiellt skadliga biverkningar.)

Acetylsalicylsyra och NSAID är inte effektiva för behandling av smärta av neuropati, men de arbetar på Radikulit (orsakad av "klämma nerverna") samt artrit, tendinit, och i en mängd andra förhållanden.